ALLEGATO A

(art. 12 del Regolamento)

DOMANDA DI CONTRIBUTO ANNO	MARCA DA BOLLO VIGENTE salvi i casi di esenzione di legge (ad esempio Onlus)

Spettabile
COMUNITÀ DELLA VALLE DI SOLE
Via della Gana n. 10
38027 MALÈ
segreteria@pec.comunitavalledisole.tn.it

Il/La sottoscritto/a nato/a il a Prov.
residente a CAP Prov. indirizzo

Codice fiscale Tel.

email

In qualità di legale rappresentante dell’Associazione/Ente:

con sede in CAP Prov. indirizzo
Codice fiscale Partita IVA

Tel. Cell.
Fax email PEC sito web

Specifica che ogni comunicazione relativa alla presente domanda sia fatta ai seguenti recapiti:
Cognome e nome
indirizzo CAP Comune Prov.
Tel. email PEC

CHIEDE

ai sensi del Regolamento disciplinante tipologie, criteri e modalità per l’erogazione di contributi ed altri benefici da parte della Comunità della Valle di Sole approvato con deliberazione consiliare n.	di data

LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTO PER:

singola iniziativa/manifestazione/evento programmato anno

spese per l’acquisto di beni durevoli

(domanda presentata, ai sensi dell’art. 12 c. 5 del Regolamento, entro il termine del 31 dicembre dell’anno N,

per l’attività programmata nell’esercizio N+1)

singola manifestazione non sottoposta alla programmazione ordinaria anno

(domanda presentata, ai sensi dell’art. 12 c. 6 del Regolamento, almeno 30 giorni prima dell’inizio dell’attività)

A COPERTURA DEL DISAVANZO DI EURO

(in cifre e lettere ) - ______________________

come risultante dal prospetto del bilancio preventivo – Allegato D)

Settore di intervento dell’attività o della singola manifestazione: (segnare settore d’intervento prevalente ai sensi dell’art. 3 c. 2 del Regolamento)

culturale ed educativo

sportivo, ricreativo e del tempo libero

promozione sociale e sviluppo del volontariato

sviluppo turistico ed economico

solidarietà e volontariato per la protezione civile

valorizzazione delle tradizioni locali e del patrimonio storico-artistico

promozione e conoscenza del territorio della Valle di Sole

tutela dell’ambiente e del paesaggio

A tal fine, il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità che:

l’Associazione non persegue scopo di lucro;

l’Associazione è legalmente costituita a far data dal (data atto costitutivo);

il contributo eventualmente erogato dalla Comunità sarà utilizzato esclusivamente per le finalità indicate nella presente domanda e verrà fornita opportuna rendicontazione in fase di liquidazione;

non esistono cause ostative alla concessione del contributo;

di aver preso visione dell’informativa sulla privacy ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 e del D.Lgs. 196/2003.

Allega alla presente (art. 12 c. 2 del Regolamento):

relazione illustrativa dettagliata dell’attività oggetto del contributo;

modulo per la determinazione dei punteggi (compilare il modulo relativo al settore di intervento della manifestazione);

materiale informativo;

preventivo finanziario relativo alla manifestazione oggetto di contributo;

dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto notorio ex artt. 46 e 47 D.P.R. 28.12.2000 n. 45 (assenza di cause ostative alla concessione di contributo previste dalla legge);

fotocopia del documento d’identità del legale rappresentante in corso di validità.

Luogo e data	Firma del dichiarante

Note:

Alle domande prive degli elementi indispensabili per lo svolgimento dell’istruttoria e per l’attribuzione dei relativi punteggi non verrà riconosciuto alcun punteggio.

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PARTE RISERVATA ALL'UFFICIO

Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 la presente dichiarazione non necessita di autentica della sottoscrizione in quanto:

la firma e stata apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere il documento;

il documento e stato sottoscritto e trasmesso unitamente alla fotocopia del documento di identità del sottoscrittore.

Luogo e data	Firma dell’impiegato

COMUNITA’ DELLA VALLE DI SOLE

Informativa sulla privacy

ai sensi degli artt 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679

Si informa che ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 e del D.Lgs. 196/2003, i dati personali sono raccolti dal Servizio Segreteria, organizzazione e affari generali per lo svolgimento dell'attività di erogazione dei contributi in esecuzione di un compito o di una funzione di interesse pubblico. I dati sono oggetto di comunicazione e diffusione ai sensi di legge.

Titolare del trattamento è la Comunità della Valle di Sole con sede a Malè in via IV Novembre, 4 (e-mail segreteria@comunitavalledisole.tn.it, sito internet www.comunitavalledisole.tn.it), Responsabile della Protezione dei Dati è il Consorzio dei Comuni Trentini, con sede a Trento in via Torre Verde 23 (e-mail servizioRPD@comunitrentini.it, sito internet www.comunitrentini.it ).

E’ possibile esercitare il diritto di accesso e gli altri diritti di cui agli artt. 15 e seguenti del Regolamento UE 2016/679.

L’informativa completa ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 è a disposizione presso il Servizio Segreteria, organizzazione e affari generali.

RELAZIONE DESCRITTIVA DETTAGLIATA DELLA MANIFESTAZIONE

OGGETTO DI CONTRIBUTO

A titolo esemplificativo indicare nella descrizione: denominazione, data e luogo di svolgimento, modalità organizzative, numero di partecipanti (preventivato), obbiettivi specifici, il carattere tradizionale o innovativo dell’attività, benefici attesi per la Comunità della Valle di Sole (fattori sociali, economici o culturali), le forme di pubblicizzazione, l’eventuale coinvolgimento di atri soggetti, nonché tutti quegli elementi che possano concorrere a motivare la concessione del finanziamento da parte della Comunità.

Data/ Periodo e luogo di svolgimento:

Titolo manifestazione :

Numero partecipanti previsto:

MATERIALE INFORMATIVO RELATIVO ALLA MANIFESTAZIONE DEL SOGGETTO RICHIEDENTE

(fare un elenco del materiale informativo che si allega)

N.	Descrizione
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PREVENTIVO FINANZIARIO RELATIVO ALLA MANIFESTAZIONE

(da compilarsi a cura del dichiarante)

PREVENTIVO DI SPESA

DESCRIZIONE	ENTRATE	USCITE
TOTALE
DISAVANZO

Il dichiarante si è reso consapevole delle responsabilità penali previste dall’Art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e ss. mm. nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o di uso di atti falsi e che, ai sensi dell’Art. 75 del medesimo D.P.R., qualora dal controllo delle dichiarazioni dovesse emergere la loro non veridicità, decadrà dai benefici eventualmente concessi in base alle dichiarazioni non veritiere.

Data………………………..

Firma del Dichiarante

………………………………...

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO NOTORIO

(artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

Il/La sottoscritto/a
nato/a il a
residente a CAP Prov. indirizzo

Codice fiscale

In qualità di legale rappresentante dell’Associazione/Ente:

con sede in CAP Prov. indirizzo
Codice fiscale Partita IVA

Ai fini dell’ottenimento del contributo pubblico da parte della Comunità della Valle di Sole

DICHIARA

Ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole che dichiarazioni false o comunque non corrispondenti al vero comportano, ai sensi del medesimo D.P.R., responsabilità penale ex. Art. 76 e l’attivazione d’ufficio del procedimento di decadenza dai benefici concessi ex art. 75,

di non avere subito condanne penali;
di avere subito le seguenti condanne penali:

di non essere sottoposto a misura di prevenzione per delitto contro la Pubblica Amministrazione;
di essere sottoposto alle seguenti misure di prevenzione per delitto contro la Pubblica Amministrazione;

di essere a conoscenza che l’Amministrazione potrà procedere a idonei controlli sulla veridicità di quanto dichiarato (ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445);

di essere a conoscenza della normativa che disciplina i requisiti, i criteri e le modalità di concessione del contributo;

Luogo e data	Firma del dichiarante

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PARTE RISERVATA ALL'UFFICIO

Ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 la presente dichiarazione non necessita di autentica della sottoscrizione in quanto:

la firma e stata apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere il documento;

il documento e stato sottoscritto e trasmesso unitamente alla fotocopia del documento di identità del sottoscrittore.

Luogo e data	Firma dell’impiegato